MODIFICĂRI PSIHOLOGICE ÎN SITUAŢIA DE
SUFERINŢĂ CARDIOVASCULARĂ
Boala psihosomatică se referă la acele boli şi sindroame în care ponderea etiologică a factorului psihogen este importantă, uneori chiar decisivă, ea fiind apreciată şi instituţionalizată ca factor de risc pentru boala respectivă.
Activitatea psihică a omului, chiar în condiţii normale, exercită influenţe asupra organelor bogat vascularizate, iar emoţiile violente şi stările de tensiune emoţională prelungită, cum ar fi cele din cadrul stresului psihic, duc la modificări psihogene ale activităţii cardiovasculare.
Stresul psihic grăbeşte apariţia unor boli cardiovasculare care sunt „programate” genetic pentru o apariţie mai târzie.
În declanşarea bolilor cardiovasculare, stresul psihic cu acţiune prelungită se asociază cu un complex de factori de risc cu componentă „voluntară” (asumaţi conştient de persoana respectivă): fumatul, consumul de grăsimi şi/sau supragreutatea, excesul de alcool, sedentarismul, somnul redus (care, la rândul lor, pot fi condiţionaţi de stresul psihic).
Bolile cardiovasculare au ca factori etiologi factorii biologici şi factorii psihosociali. Dintre factorii psihosociali, pot fi enumeraţi:
- trăsăturile psihologice – nivel intelectual mediu, agresivitatea nativă, demoralizare facilă;
- influenţele sociale – statut sociocultural scăzut sau foarte înalt, cu responsabilităţi majore, profesii de nivel mediu, cu cerinţe crescute şi, mai ales, cu o foarte redusă posibilitate de control profesional, sarcini repetitive, presiunea timpului, posibilităţi decizionale reduse.
Aceste două categorii de factori (biologici şi psihosociali) generează o serie de consecinţe favorizante ale bolilor cardiovasculare, la care se adaugă o serie de elemente, cum ar fi: instabilitatea socială, conflicte (profesionale sau familiale), suprasolicitare profesională, sarcini familiale şi profesionale. Toate aceste elemente conjugate constituie premisele şi factorii componenţi ai unui comportament favorizant pentru bolile cardio-vasculare: tipul A, consum crescut de ţigări, alcool, alimente, sedentarism, somn redus, agresivitate secundară, care poate găsi o descărcare cognitivă sau comportamentală (violentă) verbală sau fizică.
Stresul psihic poate juca un rol:
- în declanşarea directă a tulburărilor cardiovasculare, fie alternativ cu alţi factori, fie sumativ (asociat) cu alţi factori;
- în evoluţia bolii – poate edifica bolile psihosomatice cardiovasculare, favorizând „scăderea vârstei debutului”; poate agrava evoluţia bolilor psihosomatice cardiovasculare, ducând la complicaţii sau chiar la deces.
Stresul psihic este un factor de risc minor pentru tulburări cardiovasculare la subiecţii sănătoşi, dar devine din ce în ce mai serios odată ce boala este constituită. Acţiunea nocivă a stresului psihic în tulburările cardiovasculare se datorează hiperactivităţii neuro-vegetative simpatice şi eliberării de catecolamine şi alţi hormoni de stres (ACTH, cortizol, hormon somatotrop, prolactină, vasopresină etc.).
Exprimarea cu precădere la nivelul aparatului cardiovascular a reacţiilor generate de stresul psihic are o bază genetică, modelată de experienţa individului. Patternurile psihofiziologice declanşatoare de reacţii cardiovasculare, care sunt prezente la majoritatea indivizilor (cu nuanţele de rigoare) se pot constitui în posibili agenţi etiologici ai unor afecţiuni cardiovasculare, în condiţiile unei vieţi marcate de stresuri psihice numeroase şi importante.
În cazul unei boli cardiace cu evoluţie severă, chiar eustressul poate antrena, prin modificările de tip simpaticoton, apariţia unor complicaţii grave.
Tulburările psihosomatice cardiovasculare duc la modificări neurologice şi psihologice. Dintre acestea, se pot reţine: cefalee, astenie, insomnie (sindrom neurasteniform), scăderea atenţiei, scăderea memoriei şi a fluxului ideaţional, fatigabilitate intelectuală pronunţată. Acestea atrag după ele modificări emoţionale – anxietate şi depresie.
Putem vorbi, în legătură cu tulburările cardiovasculare, şi de tulburări somatice-psihice, pasibile să inducă stresul psihic, prin acestea înţelegând tulburările psihice apărute ca ecou la suferinţele somatice cardiovasculare. Ex. orice variaţii de frecvenţă cardiacă/tensională, se sizată de către un subiect sănătos, declanşează anxietate; orice palpitaţie la un bolnav de aritmie extrasistolică generează stres psihic real.
Starea de bolnav cardiovascular are, în sine, un impact psihic negativ asupra individului. „Cardiacii” au un statut social aparte, marcat de menajarea lor de o serie de stresuri fizice.
Printre sursele de stres psihic induse de condiţia de bolnav, se pot aminti:
- restricţiile de efort fizic (uneori cu limitarea chiar a vieţii sexuale);
- trăirile afective determinate de renunţarea la fumat şi restricţiile în consumul de alcool şi cafea;
- perspectiva unei morţi subite (mai ales la cei cu antecedente de infarct);
- perspectiva unor complicaţii redutabile (accidente vasculare cerebrale, generatoare de pareze şi paralizii, edem pulmonar la hipertensivi);
- condiţia de bolnav operat, care are proteze valvulare sau pace-maker;
- ameninţarea recidivei de infarct sau a complicaţiilor acestuia, acestea generând o stare de teamă permanentă, cu rol negativ în evoluţia bolii coronariene. Rezultă limitarea iniţiativelor bolnavului, uneori necesitând ajutor din partea psihologului pentru reinserţie socio-profesională.
Studiile de specialitate vorbesc despre trăsături de personalitate cu risc crescut de a contracta boli cardiovasculare, mai ales somatice: hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică coronariană, tahicardii paroxistice, ateroscleroza, boala Raynaud. Se vorbeşte despre un adevărat sindrom comportamental (pentru boala coronariană), compus dintr-o serie de factori psihocomportamentali de risc pentru această boală: „tipul psihocomportamenta A”, prezent la subiecţi cu diverse tipuri de persoanalitate (psihastenic, isteric, paranoid etc.), unificaţi prin posedarea unor însuşiri comportamentale asemănătoare (faţă de realizarea sarcinilor profesionale şi în ceea ce priveşte raportarea la cei din jur). Acest tip de comportament este recunoscut a fi implicat în hipertensiune arterială, infarct miocardic, ulcer gastric şi duodenal. Subiecţii cu tip comportamental A prezintă de două ori mai frecvent cardiopatie coronariană în raport cu cei cu tip comportamental B. Acest tip este corelat cu o tendinţă de creştere mai rapidă şi mai marcată a secreţiei de catecolamine sau a nivelului acizilot graşi şi colesterolului la apariţia unui stres profesional.
Factori componenţi ai tipului psihocomportamental A | Elemente de risc demonstrate pentru boala coronariană |
A = ambiţie maximă; nevoia de timp; S = nelinişte; = nerăbdare; H = competitivitate; = ostilitate: - cognitivă (gânduri duşmănoase, dispreţ, supărare) şi - comportamentală (agresivitate verbală sau fizică);
J = implicare profesională majoră („workaholic”); = modul de îndeplinire a sarcinilor | Risc mai scăzut pentru boală (în raport cu factorii H şi J); Apare la majoritatea bolnavilor coronarieni
Asociere cu interiorizarea supărării, crescând riscul coronarian; Acte agresive verbale sau motorii ample sau prelungite, care constituie un risc major de risc coronarian maxim sub 50 de ani. Asocierea cu fumatul, scăderea funcţiei pulmonare, consum crescut de alcool şi efort excesiv la locul de muncă – sporesc riscul coronarian Asociată cu depresia, reprezintă un risc major
|
„Nucleul toxic” al tipului psihocomportamental A este construit în jurul triadei ostilitate, agresivitate, iritabilitate, la care se adaugă presiunea timpului. Interesant este faptul că exteriorizarea unor stări afective negative, printre care şi agresivitatea (nonviolentă şi de scurtă durată) poate avea efect protector în raport cu boala.
În cadrul tulburărilor cardiovasculare, ne interesează tulburările funcţionale cardiovasculare psihogene şi bolile psihosomatice cardiovasculare.
Tulburările psihosomatice cardiovasculare funcţionale reprezintă modificări fiziologice brutale, dar reversibile ale parametrilor esenţiali cardiovasculari, apărute adesea ca simptome de „rezonanţă afectivă” la o serie de stimuli stresori şi afectând principalii parametri hemodinamici (volum sistolic, frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, tonus vasomotor etc.).
Gradul de reversibilitate şi constanţa reversibilităţii în timp sunt tot mai reduse la subiecţii cu predispoziţii genetice pentru boli cardiovasculare.
- Tulburări de ritm
a) tahicardiile şi bradicardiile regulate induse psihogen se datorează corelării frecvenţei cardiace cu reflexele de apărare/de orientare către stimul.
Ex. - la un stimul sonor puternic – reflex de apărare faţă de stimul – tahicardie; LADER - la un stimul sonor redus – reflex de orientare către stimul – bradicardie.
Tahicardie paroxistică apare la personalităţi isteroide, marcate de imaturitate emoţională, intoleranţă la frustrare, exigenţe afective exagerate, autocontrol slab, extraversie, tendinţă la dramatizare, intensificarea vieţii imaginare până la mitomanie sau la personalităţi obsesionale, marcate de introversie, ambivalenţă, perfecţionism, sentimente de culpabilitate, tendinţe autoagresive.
b) extrasistole – cea mai frecventă tulburare de ritm apărută în cursul stresului psihic. Numărul de extrasistole creşte între 3-30% sub influenţa unei emoţii. La bolnavii cardiaci, cu cât emotivitatea este mai mare, cu atât apar mai multe extrasistole, induse de stres, dar şi de efort. Bolnavii acordă semnificaţii, fiind mereu „la pândă”. Se generează astfel un cerc vicios, care duce la cronicizarea acestor manifestări.
c) fibrilaţie atrială în cadrul unui stres psihic.
- Dureri precordiale, retrosternale sau cu un alt sediu toracic
- la bolnavul cardiac, starea de tensiune psihică este exprimată în plan somatic, prin generarea unui spasm sau a unei creşteri a consumului miocardic de oxigen, în condiţiile unei irigaţii coronariene deficitare.
Bolnavii nevrotici sau, uneori, chiar unii subiecţi normali, acuză precordalgii (fără caracteristici de durere coronariană) în stările de anxietate, la care se adaugă hiperventilaţie inconştientă, generatoare de dispnee, dar şi de spasm al musculaturii pectorale. Pentru psihologul clinician, este utilă cunoaşterea caracteristicilor durerii precordiale de cauză coronariană, pentru a o exclude, în cazul unor dureri pur psihogene sau de cauză extracardiacă (nevralgică, intercostală). Durerile coronariene apar în cazuri de angină sau infarct si se caracterizează prin: apăsare retrosternală constrictivă, cu iradiere în umărul şi antebraţul stâng şi apariţie la efort sau stres psihic („excitare emoţională”).
3. Dispnee „cardiacă” în cursul stresului psihic
Apare la subiecţi normali sau într-o serie de afecţiuni cardiace, mai ales cu stază pulmonară, în care stresul psihic generează agravarea dispneei preexistente. Se poate ajunge la edem pulmonar acut. Anxietatea generează hiperventilaţie.
4. Variaţii ale tensiunii arteriale
5. Modificări vasomotorii în diverse teritorii, sub efectul stresului psihic
Acestea pot fi urmărite direct: eritem pudic, paloare în stările de spaimă, groaza sau crizele vasospastice de tip Raynaud, sau indirect, prin intermediul pletismografiei.
Bolile şi sindroamele cardiovasculare psihosomatice
1) Hipertensiunea arterială
Acumularea a numeroase stresuri psihice creează condiţii favorabile pentru apariţia HTA. Există mai multe tipuri de bolnavi la care se pot discuta efectele stresului psihic în apariţia şi evoluţia HTA:
a) bolnavi tineri hiperactivi vascular – dezvoltă HTA tranzitorie juvenilă, cauzată de o configuraţie existenţială stresantă. Această HTA este reversibilă;
b) bolnavi peste 40-50 ani, vârstă la care apare în mod obişnuit HTA, având printre factorii precipitanţi ai bolii stresul psihic;
c) bolnavii hipertensivi vechi, aflaţi în cursul evoluţiei bolii şi la care stresul psihic poate produce paroxisme tensionale, cu posibile complicaţii.
Dintre tulburările psihice ce survin: cefalee, ameţeli, astenie fizică şi psihică, intoleranţă la zgomote, emotivitate superficială cu accese de iritabilitate, labilitate afectivă, depresie, anxietate, insomnii, episoade confuzionale tranzitorii, mai ales nocturne, cu onirism.
2) Cardiopatia ischemică coronariană
a) în angina pectorală (AP), există o legătură directă între stresul psihic şi declanşarea aproape simultană a accesului anginos. S-a constatat prezenţa unor stări de tensiune emoţională intensă şi prelungită înaintea primei crize de angor la 91% dintre bolnavii coronarieni studiaţi (studiu realizat de Russel). Bolnavii cu angină pectorală prezintă simptome nevrotice de două ori mai frecvent: depresie, iritabilitate, insomnie, anxietate). Pacienţii devin foarte prudenţi, refuzând reluarea activităţilor normale.
b) infarctul miocardic – stresul este considerat ca participând la producerea infarctului miocardic. Ex. în profesiunile cu responsabilitate crescută, după stresuri brutale, toate asociate cu posibilităţi reduse de control decizional. Printre caracteristicile importante ale contextului generator de stres psihic, se numără lipsa controlului şi proiecţia subiectului într-o situaţie percepută ca foarte ameninţătoare. Stresul psihic are, de asemenea, un rol important în reinfarctizare.
Există o relaţie constatată între apartenenţa subiectului la tipul psihocomportamental A şi incidenţa infarctului miocardic (dublă) şi, de asemenea, s-a constatat existenţa unei creşteri exponenţiale a incidenţei infarctului miocardic în cazul asocierii tipului psihocomportamental A cu alţi factori de risc (HTA, hipercolesterolemie, fumat etc.). Modificarea tipului comportamental duce la scăderea riscului de reinfarctizare.
Tulburările psihice ce survin în faza acută – anxietate intensă, senzaţie de moarte iminentă, panică, excitaţie, inhibiţie psihomotorie, rareori convulsii, comă; în 1/5 din cazuri, domină starea confuzională acută, cu stupor sau agitaţie şi delir oniric.
Pacientul neagă adesea simptomele precoce ale infarctului, întârziind solicitarea tratamentului.
La revenirea acasă, în convalescenţă, pacienţii prezintă simptome depresive (oboseală, insomnie, scăderea puterii de concentrare), grijă excesivă, prudenţă faţă de simptomele somatice. Croog descrie 3 faze în primele zile: anxietate intensă, faza depresivă şi faza de refacere. Majoritatea reuşesc să depăşească această stare. Unii pacienţi prezintă suferinţă emoţională persistentă şi handicap social disproporţionat, cu simptome somatice atipice. Asemenea pacienţi, care au dificultăţi în depăşirea momentului infarctului, au o serie de trăsături caracteristice: probleme psihice sau sociale de lungă durată, familii hiperprotective, un infarct miocardic anterior cu evoluţie complicată. Sechelele psihice după IM: astenie fizică şi psihică, stări depresive de diferite intensităţi, diminuarea variabilă a atenţiei, memoriei şi asociaţiilor, până la deteriorare gravă.
c) moartea subită – în unele cazuri de stres psihic violent, în absenţa unor leziuni coronariene. Cel mai adesea, însă, moartea subită sub efectul stresului psihic apare la un bolnav coronarian.
3. Hipotensiunea arterială primară (esenţială).
Aceasta este o boală temporară, cu statut de nevroză. Este asociată adesea cu o serie de alte simptome cu substrat psihopatologic: fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij, irascibilitate, transpiraţii, labilitate afectivă, emotivitate exagerată, lipotimii şi sincope, neurastenie şi anxietate, uneori deliruri de origine circulatorie. Se vorbeşte, în acest context, de un veritabil „sindrom al hipotensivului”. Aceste manifestări pot apărea şi în tensiunea arterială normală. Hipotensiunea arterială se poate vindeca uneori ca o veritabilă nevroză, prin modificarea, remedierea contextului socio-familial psihotraumatizant.
4. Astenie neurocirculatorie (Da Costa)
„Cord iritabil” sau „sindrom de efort” – conţine majoritar simptome subiective dominate de palpitaţii şi dureri precordiale, fără un substrat organic, la care se adaugă dispnee, ameţeli, cefalee. Simptomele subiective cardiovasculare şi respiratorii sunt prezente concomitent. Poate reprezenta exprimarea unei emoţii, prin intermediul aparatului cardiovascular, la o serie de persoane dependente şi imature. Se poate remedia prin convingerea bolnavului că nu este vorba despre o afecţiune cardiorespiratorie, insistându-se asupra condiţiilor etiologice psihogene, toxice, abuz de excitante, la care se adaugă tulburări viscerale favorizante.
- Sindromul X (Likoff)
În jurul vârstei de 45 ani, se constată coexistenţa unor tulburări nevrotice (dominate de anxietate) cu apariţia unor dureri anginoase tipice, în absenţa oricărui tip de alterare morfologică coronariană. Factorul declanşator predominant este unul psihogen, bolnavii prezentând tulburări nevrotice (anxietate şi astenie) consecutive unor stresuri generate de factori psihosociali şi inductoare în plan somatic ale unei hiperventilaţii cronice (legate mai ales de anxietate), care duce la spasme coronariene. Durerile anginoase dispar printr-o psihoterapie capabilă să suprime hipertensiunea cronică „de stres”.
- Tulburări psihosomatice şi psihopatologice la bolnavii operaţi
În legătură cu posibilitatea unei operaţii, stresul psihic preoperator este generat mai ales de teama de un posibil deces, de complicaţii sau nereuşite operatorii. El duce la diminuarea capacităţii psihice de a face faţă unor stresuri psihice minore. Printre simptomele psihosomatice preoperatorii, se numără: tahicardie, extrasistole, creşterea valorilor TA, tensiune emoţională.
Postoperator, simptomele psihice se referă la cefalee, ameţeli, anxietate, amnezie, dezorientare, depresie (reversibilă).
Se constată uneori chiar tulburări psihice mai grave, cum ar fi sindromul paranoid halucinator.
Persoanele cu structură psihică rigidă, cu un nivel crescut al anxietăţii şi cu probleme familiale şi profesionale prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea unor tulburări psihosomatice şi psihopatologice.
- Sindromul psihic al purtătorului de pace-maker
Problemele mai dificile ale acestor pacienţi se centrează în jurul necesităţii de a se obişnui cu un nou organ, cu „un corp străin”, care poate genera sentimente de teamă, uşoară depresie psihică legată de perspectiva funcţionării dispozitivului.
Se constată o „simptomatologie cardiofobică”, cu fobia revenirii ritmului bradicard sau a opririi inimii.
În ceea ce priveşte semnificaţiile simbolice ale bolilor cardiovasculare, există diverse concepţii. Arlow vorbeşte de dificultăţi în identificarea cu imaginea paternă şi sentimentul unei uzurpări riscând a fi demascată. Marty şi Navaronne vorbesc despre ambiţia de a atinge un nivel socioeconomic superior celui al tatălui. Weizsacker – tulburările de ritm – tensiuni afective; decompensarea – efort de voinţă care cedează; tulburările de angor – „uzura personalităţii”, infarctul miocardica – epuizare, deprimare care preced moartea.
În ceea ce priveşte abordarea psihoterapeutică a bolnavilor cardiaci, există mai multe aspecte. În urgenţele cardiovasculare, se realizează o abordare exclusiv medicală, medicul fiind cel care preia şi problemele emoţionale ale pacientului, de unde necesitatea ca medicul să aibă anumite cunoştinţe de psihologie, pentru ca abordarea lui să nu agraveze starea pacientului.
După depăşirea momentului urgenţei, medicul încearcă să se adapteze la psihologia bolnavului, având mai multe obiective:
- acomodarea psihică a bolnavului la cerinţele fizice, socio-familiale şi/sau profesionale impuse de boală;
- crearea unei atitudini optimiste, dar responsabile faţă de perspectivele sale evolutive.
Psihologul, care este, în mod normal, parte a echipei care abordează bolnavul cardiac, are mai multe sarcini în abordarea pacientului:
- psihodiagnoză, cu evaluarea componentei psihologice etiopatogenice a bolii; evaluarea tipului de personalitate a bolnavului;
- consult psihologic la bolnavii dificili (nevrotici), cu afecţiuni nevrotice sau chiar psihotice;
- preocupare pentru problemele de viaţă ale bolnavului;
- reabilitarea psihologică post-infarct şi postoperatorie;
- reabilitarea psihologică după implantări de pace-maker;
- adaptarea la noile modalităţi de existenţă;
- psihoterapie (mai ales recomandabile trainingul autogen, biofeedback-ul, terapie comportamentală, artterapie).
- Luban-Plozza vorbeşte despre beneficiile unei psihoterapii bifazice la cardiaci:
- relaxare psihologică;
- activitate fizică dozată progresiv.
